Реформа медицины в контексте шведских поликлиник

Доктор Хельга и другие

11 декабря 2014 в 19:26, просмотров: 15986 

Если вы пойдете в туалет и сделаете там что положено, но в обратной последовательности — сначала вымоете руки, потом наденете штаны, опорожните кишечник и сядете на унитаз, — у вас получится то, что получится. Хотя все составные элементы вы выполните. Просто не в том порядке, в каком было нужно.

Реформы, которые идут у нас в стране последние четверть века, — из серии подобных экспериментов. Результат у них есть. Но не совсем такой, каким он должен был быть.

Прервет ли эту обескураживающую серию реформа московского здравоохранения? Она остро необходима, в этом нет ни малейшего сомнения. Но станет ли она первой реформой, проведенной в верной последовательности?

ЦЕЛЬ РЕФОРМЫ: ЗДРАВООХРАНЕНИЕ КАК В ЕВРОПЕ

Месяца полтора назад в Интернете был обнародован план модернизации системы здравоохранения Москвы: закрыть 28 стационаров, уволить семь тысяч медиков.

Необходимость обосновывалась сравнением с западными городами. «Небольших, узкопрофильных больниц нигде уже нет, — объясняли инициаторы реформы. — Вся интенсивная терапия проводится в больших многофункциональных медицинских центрах. Причем больные лежат там, только пока находятся в критическом состоянии. После операции их выписывают на второй-третий день под наблюдение районных поликлиник. Они отвечают не только за послеоперационное восстановление, но и за диагностику, и за ведение пациентов с хроническими заболеваниями. Такую же систему нужно ввести и в Москве. Это современно, технологично и экономно».

В европейских странах система здравоохранения действительно организована именно так. Огромные госпитали, где пребывание больных ограничивается днями, если не часами (в Швеции, например, выписывают через два часа после родов, если они прошли нормально), а все лечение, не требующее постоянного присутствия больного в стационаре, переложено на поликлиники.

У человека, который видел, как это работает, идея аналогичной перестройки нашего здравоохранения не вызывает отторжения. Оно хорошо работает. Не идеально, но хорошо. И если нам для такого же здравоохранения надо закрыть часть устаревших, лишних больниц — давайте закроем.

Единственное, что заставляет здесь сомневаться, — роль поликлиник. На них переляжет огромная часть той нагрузки, что сейчас несут стационары. Смогут ли они потащить такой груз?

Чтобы понять, насколько это реально, мы решили сравнить западные поликлиники с нашими. Для этого мы попросили обычного шведского врача рассказать, как устроена шведская поликлиника, а нескольких наших врачей — прокомментировать его рассказ.

ВРАЧИ

В Швеции поликлиники называют «центрами здоровья». Они работают с восьми утра до пяти вечера, выходные — суббота и воскресенье.

Доктор Хельга работает в поликлинике недалеко от Стокгольма врачом общей практики.

Если бы она работала на полную ставку, ей нужно было бы принимать 64 пациента в неделю. Но она работает на 80% ставки, то есть не пять, а четыре дня в неделю, и ее недельный прием — 53 человека.

«У нас пять врачей, — рассказывает доктор Хельга. — Все, как и я, врачи общей практики, узких специалистов нет. Мы обслуживаем и детей, и взрослых. Все работают, как и я, на 80% ставки или на 60%. В целом получается, в поликлинике 4,5 врача. За каждым закреплены 1800 человек. Кто-то за весь год может ни разу не заболеть. А кто-то будет постоянно требовать внимания. Но в целом — и таких, и сяких — 1800 за одним врачом. Соответственно, за всей нашей поликлиникой — примерно 8100 человек.

Большинство из них живут в нашем районе. Но могут жить где угодно. Возможность выбрать врача и поликлинику предоставляется всем.

Шведы выбирают врачей в Интернете, указывая в анкете, у кого хотят лечиться.

Из «моих» 1800 человек именно у меня хотят лечиться 1200, они так написали в анкете. Остальные 600 просто выбрали нашу поликлинику, а к какому врачу ходить — им не важно.

На прием к врачу у нас надо записываться заранее, за исключением неотложных срочных случаев.

Срочные пациенты, явившиеся без записи, называются «красными». На них отводится мало времени, 10 минут, и их принимает врач, который в данный момент свободен.

Заранее записавшиеся пациенты называются «зелеными», на них отводится 15 либо 30 минут в зависимости от их проблемы».

• Комментарий врача московской районной поликлиники

За московскими поликлиниками закреплено по 28–32 участка. Каждый участок численностью 1700–1900 человек (в Швеции столько же — за одним врачом). Всего же к поликлинике оказываются прикрепленными 48–60 тысяч — в 7–8 раз больше, чем у них.

На приеме у нас не врачи общей практики, а терапевты, поэтому в структуре поликлиники предусмотрены специалисты: один хирург, один ЛОР-врач, один уролог, один кардиолог, один гастроэнтеролог (не везде), один пульмонолог (не везде), один аппарат и врач УЗИ (в некоторых районах один на две поликлиники).

Один терапевт сейчас работает в основном на два участка, т.е. реально обслуживает до 3800 человек (против шведских 1800).

Терапевтов у нас берут только на полную ставку.

Терапевт ведет прием 4 часа в день, потом идет по вызовам.

На прием одного человека отводится до 12 минут (у шведов — 15–30). Всего получается 20 человек в день по предварительной записи (100 чел. в неделю против шведских 64) плюс разнообразные «экстренные» пациенты, которые идут по дополнительным талонам «живой очереди».

МЕДСЕСТРЫ

Тех, кто записывается на прием, в шведских поликлиниках сразу стараются максимально дифференцировать в зависимости от их проблемы. Делает это дежурная медсестра. Она расспрашивает, какие у человека причины, чтобы идти к врачу, и решает, сколько на него понадобится времени — 15 минут или 30. Может вообще не записать, если причина несерьезная. Скажет: полежите дома, если через три-четыре дня не станет лучше, тогда позвоните.

Медсестра в Швеции — это не помощник врача, как у нас. Это отдельная, полноценная профессия.

Медсестры получают университетское образование. Они не знают всего, что умеют и знают врачи, но и врачи не знают и не умеют всего, что умеют и знают медсестры.

В поликлинике, где работает доктор Хельга, врачей пять, а медсестер восемь.

Врач ведет прием один, медсестры с ним нет. У медсестер отдельные функции. Они дежурят на записи в регистратуре и самостоятельно принимают пациентов, которым нужна не врачебная помощь, а именно медсестринская. К ним тоже нужно записываться. Они меняют повязки, консультируют людей, которые хотят бросить курить, похудеть, а также пациентов с хроническими заболеваниями, которым нужно помочь научиться жить со своей болезнью.

Кроме того, медсестры посещают больных, которые не выходят из дома, однако класть их в госпиталь смысла нет, поскольку госпиталь им ничем не поможет.

Медсестры следят за их состоянием, измеряют давление, берут анализы, меняют повязку — кому что нужно.

Врачи ходят на дом крайне редко, в исключительных случаях. Но это не значит, что болеющие дома люди брошены на произвол судьбы. Медсестры постоянно вносят сведения об их здоровье в электронную базу данных, а врач следит за ними по компьютеру, чтоб вовремя скорректировать лечение, если понадобится.

• Комментарий врача московской поликлиники

У нас медсестра, которая «выпустилась» из училища, при этом не пропускала занятия и умеет делать перевязки и инъекции, ставить капельницы и снимать электрокардиограммы, вполне в состоянии вести свой прием и осуществлять патронаж пациентов на дому. Но со временем сестры, работающие в узкоспециализированных амбулаторных условиях, многие навыки утрачивают, знания уходят. То есть наших сестер в массе своей сейчас к такой работе не привлечешь. Да и мало их на самом деле.

У нас на дом ходят врачи. У терапевта в структуре рабочего дня — три часа на вызовы. По нормативам положено шесть вызовов, но фактически в зимнее время в день получается до 16–20 вызовов. С учетом многоэтажной застройки (а в пятиэтажках и лифтов-то нет) получается серьезная физическая нагрузка.

АДМИНИСТРИРОВАНИЕ

Вместо походов по домам шведские врачи занимаются «заочным» ведением больных.

«У меня много пациентов, которых я редко вижу, но часто с ними связываюсь по телефону или электронной почте, — рассказывает Хельга. — Скажем, пришел человек в первый раз, у него какая-то проблема, я его направила на исследование, результаты пришли мне на компьютер, я посмотрела, позвонила ему, направила сдать анализы, пришли анализы, я посмотрела, позвонила ему, сказала, что теперь направляю его к такому-то специалисту, он сходил, специалист написал план лечения, план пришел мне на компьютер, я позвонила больному, сказала, какие шаги мы делаем по первому пункту плана и т.д. Такие же «отношения» у меня с послеоперационными больными, а также, например, с «сердечниками», которые принимают варфарин, разжижающий кровь препарат. Они постоянно находятся у меня на контроле, но это не значит, что им надо постоянно ко мне приходить на прием».

«Заочное» ведение пациентов значительно ускоряет и упрощает оказание медицинской помощи, упорядочивает ее, унифицирует действия медиков, оптимизирует их работу.

Но для такого режима необходима единая электронная база, где хранятся истории болезни всех пациентов. Тогда можно не тратить время врача и пациента на ненужные встречи.

В Швеции такая база данных есть. Где бы человека ни скрутило, врач любой поликлиники, любого госпиталя откроет в компьютере его файл и узнает, какие ему делали исследования, какие препараты он принимает и в каких дозах.

«Работа с документами пациентов, которые поступают в базу данных, называется администрированием. Ее очень много. В моей рабочей неделе непосредственный прием больных занимает приблизительно столько же времени, сколько администрирование.

У нас врачи сами планируют рабочую неделю и подают в регистратуру расписание: на какой день сколько пациентов записать. Обычно я планирую себе большой прием на понедельник и вторник. В среду у меня выходной, в четверг я принимаю мало, но много занимаюсь администрированием, в пятницу я практически весь день работаю с документами больных, обзваниваю их, говорю, что кому нужно сделать».

Когда кто-то из врачей уходит в отпуск, документы его пациентов просматривают другие врачи. Если ничего срочного не требуется, документы откладываются. Лечащий врач выйдет из отпуска — разберется. В ином случае необходимые меры принимаются незамедлительно, не дожидаясь, пока появится лечащий врач.

• Комментарий врача московской поликлиники

Рабочую неделю у нас терапевты себе не планируют, каждый день у них одинаковый: четыре часа — прием, три часа — вызовы на дом.

«Заочного» консультирования нет ни в каком виде.

Электронная система ведения пациентов в каждой поликлинике своя. В единую систему они не связаны, поэтому ни о какой единой базе данных, пусть даже не на всю страну, а хотя бы на жителей Москвы, говорить не приходится.

Вместо администрирования наши терапевты ходят по домам на вызовы и, конечно, успевают оказать гораздо меньше медицинских услуг, чем шведы, не говоря уже об их качестве.

ТРУДОВОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО

«В поликлинику приходят люди, у которых действительно серьезные проблемы. Людей с легкими заболеваниями, которые обычно вылечиваются сами собой, мы практически не видим».

С легкими заболеваниями шведы в поликлинику не обращаются потому, что в Швеции можно неделю не ходить на работу без бюллетеня. Это те случаи, когда сопли, горло, температура, ОРВИ, кишечные инфекции, легкие травмы типа вывихнутой ноги и прочие неприятности, с которыми нужно просто несколько дней посидеть дома.

К детям — тот же подход. Если малой захандрил, родители решают, кто с ним останется, и звонят на работу: я не приду, сын заболел. Два дня мама осталась, два дня — папа, потом выходные, а там он, глядишь, и выздоровел.

Но если родители все-таки хотят показать малыша врачу, они должны сами привести его в поликлинику. С температурой, да. К больному с температурой на дом врач поедет только в том случае, если это, например, глубокий старик со сломанной ногой.

С травмами в Швеции тоже идут в поликлинику, никаких специальных травмпунктов нет. Ну а ночью нужно ехать в госпиталь — в отделение неотложной помощи, там прием круглосуточный.

«Если человек болен дольше семи дней, ему выписывается бюллетень. Закрывать его не надо. Врач сразу пишет, с какого он и по какое число, поскольку у нас для всех заболеваний есть регламент — сколько дней человек должен находиться дома, чтобы поправиться».

• Комментарий врача московской поликлиники

У нас остро заболевшие работающие пациенты, большинству из которых нужен «больничный лист» на 3–5 дней, — это примерно половина всех вызовов на дом. Другая половина — пожилые люди, которым трудно или вообще невозможно передвигаться.

От первой половины вызовов шведских врачей освободили, позволив болеть семь дней без бюллетеня. От второй освободили, переложив ее на подготовленных медсестер.

Кроме того, им дали возможность вести пациентов «заочно» — и в результате у врачей появилось время и возможность серьезно заниматься людьми, которым требуется ставить диагноз, вести восстановительное лечение, контролировать хронические заболевания, чтобы не допускать обострений, то есть нести ту нагрузку, которая на нас сейчас переляжет в ходе реформы.

У наших врачей не будет на это времени, потому что они постоянно крутятся в рутине бюллетеней. Мало вызовов на дом, так еще для «закрытия» своего листка нетрудоспособности люди должны записаться к врачу на прием, а запись — за 2 недели, т.е. в любом случае этот пациент пойдет как дополнительный.

Ради того чтобы избавить поликлиники от этой круговерти, короткое отсутствие на работе прощают, кстати, во многих странах. Даже в Канаде пациент имеет право «поболеть» три дня без справки от врача.

ЭКОНОМИКА

В Швеции прием у врача, как ни странно, стоит денег. И анализ стоит денег, и любое исследование.

За прием у такого врача, как Хельга, например, надо заплатить 200 крон — это 1320 рублей по сегодняшнему курсу. За прием у врача-специалиста — 300 крон, то есть 1830 рублей. Но как только твои траты на врачей переваливают за 1200 крон в год (6300 руб.), все приемы-анализы становятся для тебя бесплатными.

То же самое с лекарствами. Потолок — 2000 крон в год (12 400 руб.) Накупил на 2000, а год не закончился — дальше прописанные врачом лекарства в аптеке тебе просто выдают.

Считается, если человек легко и редко болеет, он и сам может за себя заплатить, невелики траты. Но если болезнь серьезная, он не сможет оплачивать свое лечение. Оно его разорит. И тогда за него начинает платить страна — из общих народных средств, собираемых в виде налогов.

Система медицинских учреждений в Швеции децентрализована. За нее отвечают местные органы управления — ландстинги.

Ландстинг собирает налог со своих жителей — обычно это 11% дохода. Ландстинг не зависит от государственного бюджета. Сколько собрал — столько собрал, и на эту сумму он должен организовать жителям эффективное и справедливое медицинское обслуживание, чтоб всех — и богатых и бедных — лечили одинаково.

С той поликлиникой, где работает доктор Хельга, ландстинг каждый год заключает договор на оказание первичных медицинских услуг гражданам в том количестве, которое в анкетах изъявило желание обслуживаться именно у них.

Чем больше таких граждан — тем больше денег у поликлиники. Поэтому она борется за пациентов. Но набрать слишком много невозможно, установлен верхний предел на одного врача. Превысить его нельзя, иначе будет страдать качество медобслуживания.

Договор определяет бюджет поликлиники. Он рассчитывается по специальной схеме. Она учитывает не только «подушевое финансирование», но и диагностические группы. Кроме того, большую роль играют результаты работы поликлиники за предыдущий год.

В советское время в нашей стране существовали «хозрасчетные» предприятия. В основе организации шведских поликлиник лежит похожий принцип.

Свой бюджет поликлиника расходует на зарплату сотрудников и оплачивает из него стоимость приема, процедур, манипуляций, анализов, диагностики пациентов, превышающую установленный им лимит в 1200 крон в год.

У поликлиники нет своей лаборатории. Она заключает договор с лабораторией, которая является отдельной структурой со своим бюджетом. Два раза в день оттуда приезжает курьер и забирает в поликлинике пробирки-баночки.

В самом помещении поликлиники находится отделение электронной диагностики — УЗИ, рентген и МРТ. Это тоже отдельная структура, с которой у поликлиники также заключен договор.

«Мы платим за исследования и анализы из бюджета поликлиники, поэтому стараемся экономить и назначать только то, что действительно необходимо. Если в конце месяца мы видим, что вышли из бюджета, разбираемся почему. Обычно это случается, когда приходит неопытный врач и назначает больше анализов, чем нужно. Мы ему тогда говорим: ты сам не торопись назначать, проконсультируйся сначала с нами, — и он быстро перестраивается.

Каждую неделю у нас в поликлинике общее собрание. Мы всегда обсуждаем главный вопрос: что мы еще можем сделать, чтобы лучше работать.

Бюджет поликлиники открыт. Мы все знаем, на что он расходуется. Иногда в конце года у нас остаются какие-то деньги. Закон позволяет нам поделить их между собой в качестве премий или инвестировать во что-то общее. Мы предпочитаем инвестировать. В прошлом году, например, купили для поликлиники офисные шкафы.

Главврача поликлиники мы выбираем сами. Главврач организует работу поликлиники так, чтоб все были довольны: и пациенты и медики. Главврачом может быть не только врач, но и медсестра. В нашей поликлинике мы уже несколько лет выбираем главврачами медсестер, они отлично справляются».

• Комментарий нашего врача

В шведской поликлинике аппараты УЗИ, КТ и МРТ — на 8 тыс. населения. У нас УЗИ — где-то на 50 тыс., а МРТ в обычной поликлинике Москвы вообще не предусмотрена.

Лаборатории у нас на балансе поликлиники. Идея общих лабораторий выдвигалась, но она не вызывает оптимизма. Врачи боятся, что часть анализов будет искажена из-за долгой перевозки по городским пробкам.

Вопрос об оплате даже первых обращений к врачу — один из самых проблемных. Наше население не готово платить за рутинную медико-санитарную деятельность: ведь это было всегда бесплатно.

Конечно, введение оплаты, с одной стороны, сократит число обращений и снизит врачам нагрузку: ведь множество людей идут в поликлинику с любой ерундой. Но, с другой — оно заставит малоимущих терпеть боль и рисковать здоровьем, а это неправильно.

РЕАЛИСТИЧНОСТЬ

Разумеется, далеко не все из шведской организации поликлиник может быть реализовано у нас. Оплата первичных обращений — вряд ли. Выборы главврача — тем более.

Но принципиальные вещи типа: а) изменения трудового законодательства, которое позволило бы пропускать несколько рабочих дней без бюллетеня; б) создания единой базы данных пациентов и введения «заочного» консультирования; в) переобучения медсестер, чтобы они могли взять на себя часть той работы, которую выполняют врачи, — осуществимы и в наших условиях.

Главное, надо понять, что каждый день принимать по 20 человек, а потом еще к 16 болящим идти домой — невозможно ни для зимнего времени, ни для летнего. При такой нагрузке врач не может оказать качественную медицинскую помощь. А некачественная никому не нужна. Поэтому с той организацией работы, которая есть сейчас в наших поликлиниках, их честнее всего просто закрыть и даже не думать о том, чтоб им передать еще какую-то дополнительную нагрузку.

Наши поликлиники смогут выполнять те функции, какие они выполняют в западных странах, по моделям которых реформируется сейчас наше здравоохранение, только в том случае, если:

будет уменьшена нагрузка, которая сейчас на них лежит;

врачи, медсестры и управленцы поликлиник повысят и расширят квалификацию;

появятся условия, в которых коллективы поликлиник будут заинтересованы в том, чтобы лучше работать и больше экономить.

Причем все это нужно сначала сделать. А потом уже модернизировать здравоохранение на европейский лад, чтобы в больницу люди ложились только в критическом состоянии и очень ненадолго.

Если же сделать все то же самое, но в обратной последовательности, то… смотри начало статьи. Именно так все и получится.